Neste artigo, definimos o valor na prestação de cuidados de saúde, seus componentes, a importância da saúde baseada em valor e como aplicar isso na prática. O valor deve se tornar o objetivo primordial de qualquer sistema de saúde. Medir o valor e melhorá-lo deve se tornar a força motriz para cada participante do sistema.
Um panorama geral da área da saúde
Em qualquer campo, melhorar o desempenho e a prestação de contas depende de ter uma meta compartilhada que una os interesses e as atividades de todas as partes interessadas.
Na área da saúde, no entanto, as partes interessadas têm inúmeros objetivos, muitas vezes conflitantes, incluindo acesso a serviços, lucratividade, alta qualidade, contenção de custos, segurança, conveniência, foco no paciente e satisfação. A falta de clareza sobre os objetivos levou a abordagens divergentes, jogo do sistema e progresso lento na melhoria do desempenho.
O valor deve ser a meta preeminente no sistema de saúde, porque é o que, em última análise, importa para os clientes (pacientes) e une os interesses de todas as partes do sistema. Se o valor melhorar, pacientes, pagadores, provedores e fornecedores podem se beneficiar enquanto a sustentabilidade econômica do sistema de saúde melhora.
O valor engloba muitos dos outros objetivos já adotados na assistência à saúde, como qualidade, segurança, centralização no paciente e contenção de custos, e os integra. Também é fundamental para alcançar outros objetivos importantes, como melhorar a equidade e expandir o acesso a um custo razoável.
Definindo valor para área da saúde
Valor — nem um ideal abstrato nem uma palavra-código para redução de custos — deve definir a estrutura para a melhoria do desempenho na assistência à saúde. Medição rigorosa e disciplinada e a melhoria do valor é a melhor maneira de impulsionar o progresso do sistema.
Em qualquer área, o valor deve ser definido em torno do cliente, não do fornecedor. Na área da saúde, o valor é definido como os resultados de saúde alcançados pelo paciente em relação aos custos dos cuidados. É o valor para o paciente que é o objetivo central. Em um sistema de saúde que funcione bem, a criação de valor para os pacientes determinará recompensas para todas as partes do sistema.
O valor é medido pelas saídas, não pelas entradas. Portanto, o valor na área da saúde depende dos resultados reais de saúde do paciente, não do volume de serviços prestados.
A unidade adequada para medir o valor deve abranger todos os serviços ou atividades que determinam conjuntamente o sucesso no atendimento de um conjunto de necessidades do paciente. A prestação serviço na área da saúde envolve várias unidades organizacionais, desde hospitais a departamentos e divisões, a consultórios médicos e unidades que prestam serviços únicos.
No entanto, nenhuma dessas unidades tradicionais reflete os limites dentro dos quais o valor é realmente criado. Um princípio central da teoria organizacional é que o serviço deve ser organizado em torno das necessidades do cliente, não em torno de etapas individuais.
Como medir o valor na saúde?
Medir o valor da prestação de cuidados para uma condição médica ou população de pacientes começa com os resultados da saúde. Há exemplos em grande parte de cuidados especializados para doenças, mas os mesmos princípios também se aplicam à medição do valor na prestação de cuidados primários e preventivos para um grupo distinto de pacientes. Os resultados são então comparados com os custos totais de alcançá-los ao longo do ciclo completo de cuidados.
Os pacientes se apresentam para atendimento com algumas condições iniciais ou pré-existentes. As condições iniciais podem afetar tanto o plano de tratamento escolhido quanto a probabilidade ou grau de sucesso. Os resultados precisam ser ajustados para as condições iniciais para permitir comparações justas entre as populações de pacientes e ao longo do tempo.
O próximo passo na cadeia de causalidade são os processos de atendimento, os serviços, ou intervenções prestados. Os processos, como observou Donabedian, diferem dos resultados. Os processos devem refletir o conhecimento médico e as condições iniciais do paciente. Eles podem estar correlacionados com os resultados, mas estão a um passo dos resultados.
Estrutura, conceito introduzido por Donabedian, envolve fatores que podem influenciar ou viabilizar processos, como instalações, equipe e equipamentos. A estrutura é definida como características de organizações ou médicos relevantes para sua capacidade de fornecer assistência médica. Estrutura é uma etapa removida dos processos e duas ou mais etapas removidas dos resultados.
Entre os processos e os resultados estão os indicadores de saúde. Os indicadores são medidas biológicas em pacientes que são preditores de resultados, como os níveis de hemoglobina glicada que medem o controle de açúcar no sangue em pacientes com diabetes.
Os indicadores podem ser altamente correlacionados com os resultados reais ao longo do tempo, como a incidência de episódios agudos e complicações. Os indicadores também têm a vantagem de serem mensuráveis mais cedo e potencialmente mais facilmente do que os resultados reais, que podem ser revelados apenas ao longo do tempo.
Um componente adicional da cadeia de causalidade que determina os resultados é a adesão do paciente. Os resultados de saúde são inevitavelmente coproduzidos pelo paciente e pela equipe de atendimento.
Há evidências convincentes de que a adesão dos pacientes aos tratamentos (por exemplo, adesão à medicação), preparações para o tratamento (por exemplo, controle de peso, fortalecimento muscular), reabilitação e medidas recomendadas de prevenção de doenças têm grande influência nos resultados.
O passo final na cadeia de causalidade são os resultados reais do cuidado. Conforme observado anteriormente, não há apenas um resultado, mas um conjunto de resultados para qualquer condição médica (ou grupo de pacientes que recebe serviços de atenção primária e preventiva).
Onde a satisfação do paciente se encaixa nessa estrutura?
Há uma atenção crescente à satisfação do paciente na área da saúde, com pesquisas de pacientes se tornando a regra na maioria das organizações. Este é certamente um passo na direção certa para medir o valor.
No entanto, a satisfação do paciente tem múltiplos concepções na medição de valor, com significados muito diferentes para valor. Pode referir-se à satisfação com os processos de cuidado. Este é o foco da maioria das pesquisas com pacientes, que cobrem hospitalidade, amenidades, simpatia e outros aspectos da experiência do serviço.
Embora a experiência do serviço possa ser importante para bons resultados, não é em si um resultado de saúde. O risco de tal abordagem é que focar a medição apenas na simpatia, conveniência e comodidades, em vez dos resultados, pode distrair os profissionais e pacientes da melhoria do valor.
No entanto, a medição da satisfação do paciente também pode ser um veículo para medir a adesão do paciente e, mais importante, os resultados de saúde percebidos pelo paciente. A pesquisa de pacientes sobre os resultados geralmente é essencial para entender o estado funcional, a dor, a ansiedade e outros fatores que o paciente está mais bem equipado para julgar e para os quais marcadores biológicos ou outros podem estar indisponíveis.
Saúde baseada em valor na prática
A medição de valor na área da saúde hoje é limitada e altamente imperfeita. Há medidas de resultados limitadas ou inexistentes em muitos países, com algumas exceções notáveis. A maioria dos médicos carece de informações críticas, como suas próprias taxas de readmissões hospitalares ou dados sobre quando seus pacientes voltaram ao trabalho.
Não só faltam dados de resultados, mas a compreensão dos verdadeiros custos dos cuidados está virtualmente ausente. A maioria dos médicos não conhece os custos totais de cuidar de seus pacientes – as informações necessárias para uma melhoria real da eficiência.
Hoje, a medição se concentra predominantemente nos processos de atendimento. O comprimento das diretrizes baseadas em evidências é muitas vezes visto como um fim em si mesmo, sem a necessidade de medir os resultados. (Por exemplo, a conformidade com as diretrizes às vezes é usada como base para sistemas de pagamento por desempenho, em vez de resultados reais de saúde do paciente.) Os processos às vezes são confundidos não apenas com os resultados, mas também com as medidas estruturais.
O foco nos processos talvez não seja surpreendente. Acompanhar a conformidade do processo é um atalho tentador, porque os processos geralmente são menos controversos e muito mais fáceis de medir do que os resultados. Eles podem ser medidos no curto prazo, em contraste com os resultados que muitas vezes só são revelados ao longo do tempo. E alcançar uma pontuação alta em a medição do processo é muito mais fácil do que realmente melhorar os próprios resultados.
Por que a medição do processo é contraproducente?
Protocolos, diretrizes e padrões de prática são apenas preditores parciais de resultados. Eles são invariavelmente incompletos e omitem influências importantes sobre o resultado e a eficiência do cuidado. As diretrizes também não cobrem todo o ciclo de atendimento e não são totalmente adaptadas às circunstâncias individuais do paciente. Processos padronizados não garantem resultados padronizados, pois provedores que seguem diretrizes idênticas alcançam resultados diferentes.
Basear a medição apenas na adesão às diretrizes também corre o risco de retardar a inovação e promover apenas melhorias incrementais. A medicina está sendo constantemente refinada e as diretrizes podem ficar para trás das melhores práticas ou, inversamente, dar atenção indevida a processos que ainda não foram validados com um corpo de evidências suficiente.
Concentrar-se na adesão às diretrizes sem também medir a adesão do paciente pode obscurecer ainda mais a ligação entre processos e resultados. A falta de medição de adesão do paciente também tendeu a absolver os provedores (e planos de saúde) de assumir a responsabilidade pela adesão como parte integrante da prestação de cuidados.
Os indicadores de saúde são medidas úteis de progresso provisório, e a busca por indicadores confiáveis deve continuar. Embora os indicadores possam estar correlacionados com os resultados, eles não substituem a medição dos resultados reais. Além disso, raramente há indicadores disponíveis de todos os resultados relevantes para uma determinada condição médica. Medir o valor, então, requer medir os resultados reais ao longo do tempo.
A medição do processo é útil e deve continuar. Cada provedor deve procurar aderir às diretrizes baseadas em evidências conforme apropriado e deve acompanhar os melhores indicadores de saúde disponíveis. Codificar processos e acompanhar a adesão também pode promover o trabalho em equipe e a integração necessários para realmente melhorar os resultados.
Os esforços existentes de medição de processos precisam ser complementados com medições sistêmicas da adesão dos pacientes aos cuidados, para entender completamente a ligação entre processos e resultados.
No entanto, a medição do processo deve ser em grande parte um esforço interno. Todas as boas organizações devem acompanhar seus processos e trabalhar para melhorá-los. No entanto, a adesão às diretrizes é um padrão muito baixo para os profissionais de saúde e não deve ser o principal meio de medição externa e relatório de qualidade e valor. A medição do processo, embora seja um passo natural na progressão da medição, não deve se tornar um ponto de discórdia ou mesmo uma justificativa para não passar para a medição de resultados.
Conclusão
A ausência de medidas abrangentes e rigorosas de resultados é uma grande fraqueza no caminho de melhorias na área da saúde. O fato de o valor não ser medido significa que falta a ferramenta mais poderosa para a melhoria do cuidado.
O fato de a prestação de cuidados de saúde não ser organizada em torno do valor funciona contra a excelência no atendimento e aumenta os custos. O fato de o reembolso não alinhado com o valor paralisa o processo de inovação ao mesmo tempo, em que torna a motivação do lucro uma força destrutiva em vez de um gerador de valor.
A medição adequada de resultados é uma alavanca poderosa para melhorar a prestação de cuidados de saúde. As atuais estruturas organizacionais, padrões de prática criam obstáculos à medição de valor, mas há esforços promissores em andamento para superá-los.
Planos de saúde, provedores, empregadores e políticas governamentais podem contribuir para tornar realidade a saúde baseada em valor. Se todos os membros da área da saúde adotassem o valor como objetivo e medi-lo universalmente, as melhorias resultantes na prestação de cuidados de saúde seriam enormes.
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